Najdoktorica Glasnović iz OB Pula: 30% neobjašnjivih slučajeva problema s plodnošću uzrokovano imunološkim razlozima

Prof. dr. sc. Marija Glasnović, internistica, reumatolog i klinički imunolog u Općoj bolnici Pula i ove se godine, po četvrti put, našla na listi Najdoktora za 2025. godinu po izboru pacijenata.

Istaknula je zadovoljstvo rada u pulskoj bolnici koja, kako kaže, pacijentima pruža najbolju skrb i suvremeno liječenje te smatra da znanje, kreativnost i odnos liječnika prema pacijentima stvaraju put prema izboru najdoktora.

Doktorica Glasnović uvijek se rado odazove našem pozivu i za naše čitatelje odabere zanimljive teme iz svoje prakse pa joj zahvaljujemo na lijepoj suradnji.

IstraIN

Ovoga puta odabrala je temu o tome kako autoimune bolesti utječu na plodnost i trudnoću. Kao liječnica reumatolog/imunolog u prilici je da iznese svoje mišljenje o mogućim uzrocima imunološke neplodnosti, „kada tijelo odbacuje trudnoću“ i da savjete o odgovarajućem liječenju tih pacijentica.

Gotovo 30% neobjašnjivih slučajeva problema s plodnošću uzrokovano je imunološkim razlozima. Mnogi imunološki problemi prolaze ispod radara sve dok žena ne pokuša zatrudnjeti i iznijeti trudnoću do termina.

Koja su najčešća autoimuna stanja povezana s imunološkom neplodnošću?

Postoje različita stanja povezana s autoimunom neplodnošću. Najčešće su to sistemske bolesti vezivnog tkiva u koje spadaju RA, lupus, sklerodermija, Sjögrenov sindrom, polimiozitis, vaskulitisi, upalne miopatije,skleroderma. Sistemska upala uzrokovana autoimunim poremećajima može stvoriti okruženje nepovoljno za začeće, implantaciju i trudnoću. Kod RA, upala u tijelu može promijeniti sluznicu maternice (endometrij), čineći je manje prijemčivom za gniježđenje embrija.

Autoimuna stanja poput antifosfolipidnog sindroma (APS), Hashimotovog tireoiditisa, lupusa i celijakije mogu uzrokovati neplodnost kod žena remeteći reproduktivni proces upalom i proizvodnjom antitijela. Antifosfolipidni sindrom (APS) je nasljedna trombofilija i jedan je od uobičajenih uzroka gubitka trudnoće.

Karakterizira ga stvaranje krvnih ugrušaka u posteljici i upala, što uzrokuje ponovljene gubitke trudnoće, preeklampsiju i neuspjeh implantacije. Multipla skleroza, ulcerozni kolitis, Kronova bolest, Dijabetes tipa 1t su autoimune bolesti povezane sa smanjenom plodnošću.

Autoimunost štitnjače: Čak i s normalnim razinama štitnjače, stanja poput Hashimotovog sindroma mogu povećati rizik od pobačaja i smanjiti stopu začeća ometanjem jajnika i endometrija.

Celijakija: Ovo autoimuno stanje, uzrokovano glutenom, povezano je s neobjašnjivim problemima s plodnošću.

Endometrioza: Endometrioza je stanje u kojem sluznica maternice (endometrij) raste na zdjeličnim strukturama izvan šupljine maternice. Iako nije isključivo autoimuna, to je stanje s autoimunim značajkama koje može povećati rizik od neplodnosti zbog promjena imunološkog sustava. Žene koje imaju ovo stanje imaju mnogo veću vjerojatnost da će iskusiti neplodnost.

Prijevremena insuficijencija jajnika (POI): U nekim slučajevima, antitijela napadaju tkivo jajnika, oštećujući folikule i jajne stanice, što može biti oblik autoimune neplodnosti.

Kako autoimune bolesti uzrokuju neplodnost: Kada tijelo odbacuje trudnoću?

Naš imunološki sustav, ima urođenu sposobnost razlikovanja „svojeg“ od „stranog“. Kada ta sposobnost ne funkcionira ispravno i imunološki sustav greškom počne napadati komponente našeg tijela, tada osoba pokazuje autoimunost. Neispravan imunitet postaje napadač umjesto zaštitnika, a kada ovakav kvar imunološkog sustava dovede do kliničkih simptoma, osoba ima autoimunu bolest.

U trudnoći, imunološke stanice pomažu maternici da tolerira i njeguje embrij unatoč tome što nosi strane gene od oca. Kod autoimunih bolesti imunološki sustav može pogrešno prepoznati fetus kao stranu prijetnju, i proizvodi antitijela protiv njega .To rezultira neuspjehom implantacije (gniježđenje) embrija ili ponovljenim gubitkom trudnoće.

Žensko tijelo može proizvoditi antitijela za pričvršćivanje jajnih stanica ili sprječavanje oplodnje boreći se protiv spermija. S druge strane, muškarac može proizvoditi antitijela za uništavanje genetskog materijala spermija i uzrokovati imunološku neplodnost. Imunitet sperme nastaje kada imunološki sustav buduće majke identificira spermu kao strano tijelo, stvarajući time antispermalna antitijela (ASA) zbog alergijske reakcije na spermu.

Ta antitijela mogu utjecati na pokretljivost, preživljavanje i sposobnost oplodnje spermija, što otežava prirodno začeće. Ova antitijela prisutna su u cervikalnoj sluzi i ne dopuštaju spermijima da se kreću prema maternici. Antitijela mogu izravno napasti i oštetiti folikule jajnika, jajne stanice ili druga reproduktivna tkiva.

Postoje li laboratorijski testovi koji dijagnosticiraju autoimune uzroke neplodnosti?

Visoka razina barem jednog od slijedećih autoantitijela otkrivena je kod većine žena s neobjašnjivom neplodnošću. Rade se testiranje na Antinuklearna ili antitireoidna (Hashimoto, Graves) antitijela koja mogu poremetiti hormone ili uzrokovati zgrušavanje. Antiglijadinska antitijela kod celijakije, Antispermatozoidna i antiovarijalna (jajnička) antitijela koja napadaju reproduktivne stanice.

Pacijentice koje planiraju trudnoću trebaju rano provjeriti aPL-ove, testirati antitijela na SSA/Ro i SSB/La prije začeća. Antitijela na SSA/Ro, posebno, povezana su s rizikom od neonatalnog lupusa, koji može uzrokovati kongenitalni srčani blok. Antifosfolipidna antitijela (aPLa) su imunološke stanice u majčinoj krvi koje uzrokuju krvne ugruške.

Postoji više od 20 vrsta antifosfolipidnih antitijela, a najvažnija su B-2 glikoprotein 1, lupus antikoagulant (LAC) i antikardiolipinska antitijela. Ona mijenjaju funkcioniranje fosfolipida, tvari potrebnih za zgrušavanje i cirkulaciju krvi. Od pretraga se radi još i: Analiza polimorfizama gena MTHFR (C677T), PAI-1 (4G/5G) TORCH analiza, serološki probir virusa: Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, HSV ½, Hormonski testovi za neplodnost.

Smatra se da progesteron igra moderatorsku ulogu, potičući okruženje koje pogoduje preživljavanju fetusa utječući na imunološke odgovore. Ovi testovi su važni jer pomažu u odabiru terapije (npr. imunosupresivi, steroidi, IVIG) za poboljšanje ishoda trudnoće. Većina ovih testova radi se u modernom laboratoriju pulske bolnice.

Foto: IstraINOB Pula

Što je neobjašnjiva neplodnost i kako se dijagnosticira?

Neobjašnjiva neplodnost odnosi se na neplodne parove koji su podvrgnuti standardnim pregledima, uključujući testove ovulacije, prohodnosti jajovoda i analizu sjemena s normalnim rezultatima. Budući da ovi početni testovi ne otkrivaju uzrok, za dijagnozu se po potrebi koriste naprednije krvne pretrage kako bi pronašli autoimuni poremećaji koji nisu uočeni standardnim pregledima plodnosti.

Standardna analiza sjemena ispituje broj, pokretljivost i oblik spermija, ali kada se problemi sa začećem i dalje nastavljaju, radi se Test fragmentacije DNA i koji ispituje kvalitetu DNA spermija.

Ovaj test se može preporučiti kada se analiza sjemena čini normalnom, ali se javljaju spontani pobačaji bez jasnog objašnjenja, ili kada IVF ili ICSI ciklusi nisu uspjeli, unatoč kvalitetnim jajnim stanicama i embrijima. U nekim centrima se mjeri aktivnost NK stanica u maternici, koje ako su preaktivne, mogu napasti embrije (povezano s ponovljenim pobačajima) te profiliranje razine citokina: mjerenje upalnih molekula koji mogu naštetiti implantaciji.

Koja je uloga potpomognute oplodnje za osobe s autoimunim bolestima?

Kada navedene komplikacije onemoguće prirodnu trudnoću, osobe se obraćaju klinikama za potpomognutu oplodnju kako bi ostvarile svoj san o osnivanju obitelji. Nakon procjene imunološkog sustava, stručnjaci utvrđuju uzroke ili razloge imunološke bolesti.

Potpomognuta oplodnja može opcija za većinu gore navedenih tipova imunološke neplodnosti. Ona uključuje dio procesa oplodnje koji se odvija u laboratoriju a to su intrauterina inseminacija (IUI) i in vitro oplodnja (IVF).

Koja se terapija koristi?

Imunoterapija ima za cilj stvoriti tolerantno okruženje za implantaciju embrija i uspješnu trudnoću. Imunosupresivni lijekovi: kortikosteroidi ili drugi imunomodulatori, Intravenski imunoglobulin (IVIG) mogu se propisati za smirivanje upale i preaktivnog imunološkog odgovora.

U svjetlu novih terapija spominje se i terapija imunizacije limfocitima i terapija matičnim stanicama. U APS sindromu žene mogu zatrudnjeti i roditi koristeći antikoagulantne lijekove kao što su Aspirin i Heparin. Važna je promjena načina života: prilagodba prehrane, upravljanje stresom i tjelovježba mogu smanjiti upalu i podržati hormonsku ravnotežu.

IstraINMarija Glasnović

Koliko je važan multidisciplinarni pristup rješavanju problema neplodnosti?

U ginekološkom okruženju sumnja na autoimuna stanja je vrlo mala, posebno u odsutnosti simptoma. Multidisciplinarni tim važan je za sveobuhvatan pristup situaciji.

Reumatolog-imunolog sudjeluje i u nadzoru trudnica s raumatskim bolestima i dio je multidisciplinarnog tima koji uključuje opstetričara i neonatologa. U svijetu, za testiranje plodnosti, imunolozi, posebno reproduktivni imunolozi, dio su tima koji procjenjuju postoji li poremećen imunološki odgovor koji uzrokuje poteškoće u začeću ili iznošenju trudnoće do termina.

Reproduktivna imunologija pojavljuje se kao ključni igrač u rješavanju misterija neobjašnjive neplodnosti. Suradnja između imunologa i stručnjaka za plodnost povećala je stopu uspjeha u tehnologijama potpomognute oplodnje.

U zaključku možemo reći da je neobjašnjiva neplodnost jedna od najfrustrirajućih dijagnoza gdje se ne može pronaći jasan uzrok unatoč iscrpnim ispitivanjima. Za mnoge parove, neplodnost je vrlo osobno i srceparajuće iskustvo.

Autoimune bolesti povećavaju rizik komplikacija i nepovoljne ishode trudnoće i povezane su s povećanim rizikom od neplodnosti i steriliteta autoimunog podrijetla. Imunološki uzroci mogu biti jedan od razloga za neobjašnjive probleme s plodnošću jer imunološki sustav identificira embrij kao napadača. Međutim, dobra je vijest da se uz pravilnu dijagnozu i moderno liječenje šanse za uspješno začeće zdrave bebe znatno povećavaju.