Razgovor s dr. Marijom Glasnović: Svjetske preporuke i izazovi u liječenju reumatskih bolesti

Početkom prosinca prošle godine objavljena je lista najboljih liječnika i liječnica u Hrvatskoj, među kojima se našlo čak 15 doktora iz Istre!

Liječnici, izabrani od strane pacijenata, svaki dan rade jedan od najvažnijih poslova za dobrobit zajednice i zdravlje ljudi.

Mi smo već porazgovarali s jednom od najboljih liječnica, Marijom Glasnović, specijalisticom reumatologije iz OB Pula, koja je ovu titulu dobila već treći put, čega se možete prisjetiti ovdje.

Dr. Glasnović se vratila s kongresa EULAR2025  koji je organiziran od 11. do 14. lipnja u Barceloni! Na Eularu 2025 su na kreativan i inspirativan način izložene teme - od umjetne inteligencije i robotike do digitalnih platformi, a naglašena je uloga pacijenata u upravljanju ovim bolestima.

Predstavljene su i najnovije #EULAR preporuke. Svaku preporuku razvijaju vodeći stručnjaci u tom području, osiguravajući najnovije smjernice o razumijevanju i liječenju reumatskih bolesti. 

Svjedoci smo porasta različitih reumatskih bolesti, a kakve su to bolesti i čime se taj porast može objasniti?

Upalne reumatske bolesti svakim su danom u porastu, što se može objasniti boljom dijagnostikom, standardiziranjem dijagnostičkih postupaka i boljim probirom pacijenata.

Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), svaki peti stanovnik Europske unije ima neku reumatološku bolest. Do 14 milijuna ljudi diljem svijeta ima Reumatoidni artritis.

U Hrvatskoj oboljelih od upalnih reumatskih bolesti ima oko 60 tisuća.Poznato je više od 200 različitih reumatskih bolesti. Stotinu je stanja koja se često stavljaju pod krovni pojam "artritis".Javljaju se kod ljudi u najkreativnijoj dobi života. 

U sistemske bolesti vezivnog tkiva spadaju lupus, sklerodermija, Sjögrenov sindrom, polimiozitis, vaskulitisi  te brojni autoimuni sindromi. Upalne, odnosno sistemske upalne reumatske bolesti po svojoj su  definiciji "rijetke" bolesti jer imaju manju pojavnost od degenerativnih bolesti.

Marija Glasnović

Uzroci nastanka upalnih reumatskih bolesti još uvijek nisu razjašnjeni, no smatra se da nastaju interakcijom genetskih i okolišnih čimbenika  koji pokreću autoimuni odgovor. 

Život s upalnim reumatskim bolestima nosi sa sobom brojne izazove i teškoće. Pacijenti s reumatskim bolestima mogu biti izloženi povećanom riziku od raka, srčanih bolesti, zatajenja bubrega, dijabetesa, plućnih bolesti,moždanog udara  i pobačaja.

Ove bolesti mogu biti frustrirajući za obitelj jer ih  oni obično ne vide, a i pacijenti  možda ne izgledaju bolesno. Veliki problem predstavljaju preklapajuće autoimune bolesti često pokazuju slične simptome u različitim stanjima. To je jedan od razloga zašto je tako teško dijagnosticirati ove bolesti. 

Što biste izdvojili od tema koje ste slušali?                                                                                                               

Na Eularu se najnovija znanstvena otkrića stavljaju u središte pozornosti, kako bi se mogla istražiti kroz zajedničko učenje i u konačnici prevesti u značajne promjene za pacijente. Osim toga, sve je veći naglasak na digitalnim alatima za personalizirano praćenje bolesti i raniju dijagnozu u reumatologiji.

Sjögrenova bolest: stara priča, novi pogled

Jedna od istaknutih tema na EULAR-u 2025  bila su novine o  Sjögrenovoj bolesti („kratica SS“), zbog razvoja novih strategija liječenja i potrebe za boljim upravljanjem bolesti i podizanjem svijesti o njoj. Radi se o kroničnoj, sustavnoj autoimunosnoj, bolesti, karakteriziranoj smanjenom funkcijom žlijezda slinovnica i suznih žlijezda, tzv. keratokonjunktivitis sicca i povećanjem parotidne žlijezde.

Najčešće se javlja između 30. i 50. godine života. Žene oko 9  puta češće obolijevaju od muškaraca. Svima je poznat pojam suhog oka (sicca) kada oči ili ne proizvode dovoljno suza ili proizvode suze loše kvalitete. Suhe oči, suha usta mogu biti početak Sjögrenove bolesti koja je sve češći problem u modernom svijetu.

Ikonična, Anti-Ro/SS-A antitijela igraju ključnu ulogu u dijagnozi i dio su  aktualnih kriterija klasifikacije ACR/EULAR. U ovoj bolesti prisutna su i druga brojna  antitijela i sva se rade u modernom laboratoriju OB Pula. Primarni pokretači ove bolesti su genetska osjetljivost, hormonalni čimbenici i okidači iz okoliša.

Marija Glasnović

Postoje dva oblika bolesti: primarni Sjögrenov sindrom koji se opisuje kao samostalni i sekundarni Sjögrenov sindrom povezan s drugim autoimunim bolestima poput reumatoidnog artritisa(RA) , sistemskog eritemskog lupusa (SLE) ili vaskulitisa, u formi preklapanja. Simptomi suhoće (sicca) samo su jedan aspekt vrlo složene sistemske bolesti.

Trećina bolesnika s dugotrajnim SS pati od različitih sistemskih  komplikacija poput neuroloških, plućnih ili nefroloških manifestacija, a gotovo 5% njih završi s razvojem limfoma.

Najčešći histološki podtip limfoma je MALT. Izvanžlijezdane manifestacije SS-a podijeljene su na visceralnu (gastrointestinalni trakt, pluća, srce, središnji i periferni živčani sustav) i nevisceralnu (mišići, zglobovi, koža) zahvaćenost, što ukazuje na široku raznolikost organa i tkiva koja može biti uključena u bolest. Nekada se sustavne manifestacije mogu javiti puno prije simptoma  suhoće (usta i suhe oči),  što dovodi do zakašnjele dijagnoze.                           

Intersticijska bolest pluća ,ILD, prema (engl. interstitial lung disease) nalazi se u oko 10-15% pacijenata sa Sjögrenovom bolešću i povezana je sa smanjenim fizičkim kapacitetom, kvalitetom života i preuranjenom smrtnošću, stoga su rana dijagnoza i pravovremeno liječenje ključni.               

Konvencionalne rendgenske pretrage nisu dovoljne za ranu dijagnozu. U početku, a također i kasnije za potrebe praćenja, preporučuje se kompjutorizirana tomografija visoke rezolucije (HRCT) kao i testiranje plućne funkcije, uključujući mjerenje difuzijskog kapaciteta. Intersticijska bolest pluća karakterizirana je cističnim promjenama plućnog parenhima i zamućenjima u obliku zrnatog stakla (eng. ground glass opacificy ,GGO).

Kardiovaskularni događaji u SS uključuju povećani rizik za cerebrovaskularne događaje i infarkt miokarda. Čimbenici kardiovaskularnog rizika poput arterijske hipertenzije, hipertrigliceridemije, dislipidemije i pretilosti češći su u SS. Kožni vaskulitis je najčešći tip dermatološke zahvaćenosti u SS ,karakteriziran palpabilnom purpurom.

Neurološka uključenost obuhvaća senzornu neuropatiju i aksonalnu senzomotornu polineuropatiju te lezije, slične multiploj sklerozi i izoliranom optičkom neuritisu. Zahvaćenost bubrega ,obično je karakterizirana glomerulonefritisom.

Prijavljen je povećani rizik od zloćudnih bolesti (melanom, ne-Hodgkinov limfom, rak dojke) kod bolesnika s pozitivnim Ro/SS-A antitijelima. Rak štitnjače češće se nalazi u žena sa SS, a rak pluća češće u muškaraca sa SS. Tjelesni i kognitivni umor često su primarni razlozi niske kvalitete života. Sjögrenovu bolest je nekada teško dijagnosticirati budući da se prezentacija bolesti može uvelike razlikovati od pacijenta do pacijenta.

       

Marija Glasnović

                                    

U svakodnevnoj kliničkoj praksi UZV žlijezda slinovnica ostaje  jednostavan, pouzdan i koristan dijagnostički postupak, ali ukoliko je potrebno radi se biopsija žlijezda slinovnica. Liječenje pacijenata sa SS-om zahtijeva integrirani multidisciplinarni pristup. Preporuke su temeljene na indeksu aktivnosti bolesti (ESSDAI - EULAR Sjögren’s syndrome disease activity index).

Prva linija liječenja suhoće očiju i usta su farmakološki i nefarmakološki tretmani za ublažavanje simptoma,čiji su ciljevi  stimulacija izlučivanja žlijezda i  smanjenje lokalne upale. Antimalarici mogu biti lijek prvog izbora kod blažih oblika bolesti, i pokazalo se da imaju dobar učinak na zglobne manifestacije.

Kortikosteroidi u Sjogrenovoj bolesti se koriste u minimalnoj dozi i vremenskom trajanju potrebnom za kontrolu aktivne sistemske bolesti.  Uglavnom se koriste u kombinaciji s drugim lijekovima , tzv imunosupresivna  “steroid -sparing“ terapija  u koje spadaju  leflunomid, metotreksat, azatioprin, mikofenolat, ciklofosfamid).

Nema uvjerljivih dokaza koji daju prednost  jednom lijeku u odnosu na drugi. Terapije usmjerene na B-stanice (npr. rituksimab, epratuzumab, belimumab)  razmatraju se za bolesnike s teškom, refraktornom sistemskom bolešću.                                                                                                                                 

Na kraju treba dodati, nazivi bolesti oblikuju način na koji razmišljamo o toj bolesti, riječi su važne . Sjögrenova bolest je bolest, a ne sindrom. To je dobro definirana autoimuna bolest, a ne skup simptoma. Kako bi se akcenat stavio na sustavnu prirodu bolesti , stav je i inicijativa među mnogim liječnicima i istraživačima, uključujući zakladu za Sjögrenovu bolest da se  iz naziva ukloni "sindrom"  i umjesto toga stavi "Sjögrenova bolest".

Sjögrenova bolest je doista ozbiljna i posebna autoimuna bolest, a ne samo skup simptoma kao što riječ "sindrom" implicira. Također ostaje problematičan  pojam "sekundarna Sjögrenova bolest" koja  stvara netočnu predodžbu da je Sjögrenova bolest od sekundarne važnosti za bolesti koje se često pojavljuju zajedno, kao što su  Reumatoidni artritis i lupus. Sjögrenova bolest je Sjögrenova bolest, bilo da se javlja samostalno ili uz drugu  autoimunu reumatsku bolest. Nova točna terminologija je "Sjögrenova bolest sa ili bez pridružene bolesti".

Zahvaljujemo se profesorici Glasnović na iscrpnom objašnjenju o ovoj bolesti, uz obećanje da će nam sljedeći put reći nešto o temi Spondiloartritisa koji su sve češći u mlađoj populaciji i koji obično počinju upalnom križoboljom.